Ani Kalp Krizi Ölümleri ve Covid-19
Ani Kalp Krizi Ölümleri ve Covid-19
COVID-19 olarak bilinen ve SARS-CoV-2 virüsünün sebep olduğu koronavirüs hastalığı, Aralık 2019 yılında Çin’in Wuhan kentinde başlayarak dünyayı etkisi altına almış ve neredeyse bir yıla yakın bir sürede 36 milyondan fazla kişiyi enfekte etmiş ve yaklaşık bir milyon kişinin ölümüne sebebiyet vermiştir1. Sosyal mesafe, el yıkama ve maske takma gibi önlemlerin yanı sıra birçok çalışma bulgularının da eşliğinde kendimizi nasıl koruyabileceğimize dair bazı yeni ve anlamlı bilgilere erişmekteyiz.
Hastalığın çiktığı zamandan beri yaşlı ve kronik hastalığı bulunan nüfusu daha fazla etkilediği ve bu kişilerde daha ölümcül olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda erkeklerin kadınlara oranla hastalığa daha fazla yakalandıkları da bilinmektedir. ACE2 reseptörünün enfeksiyonun ilerlemesindeki rolü ilk zamanlardan beri konuşulan bir olgudur. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, TMPRSS2 adlı serin proteazının, SARS-CoV-2 virüsünün ACE2 reseptörü vasıtası ile girişini kolaylaştırdığını göstermektedir2. TMPRSS2 geni androjen seviyesi ile alakalı bir gen olduğu için ve bu genin ekspresyonunun erkeklerde daha fazla olduğu için erkeklerin COVID-19’a yakalanma riskinin daha fazla olduğu düşünülmektedir.
Şu an, aslında belirti gösteren hastaların neredeyse 3-4 katı kadarının enfekte olmasına rağmen ciddi bir semptom göstermediği ve hastalığı farketmeden atlatabildiği raporlanmıştır. Her ne kadar da tüm nüfusa test yaparak net rakamların bilinmesi mümkün olmasa da, küçük popülasyonlarda yapılan çalışmalar bize yol gösterici olabilmektedir. Örneğin Arjantin’in cruise gemisinde yaşanan salgında, pozitif vakaların %81’inin herhangi bir belirti göstermeden enfeksiyonu atlattıkları gösterilmiştir. Diğer çalışmalarda bu rakam %18 ve %81 arasında değişiklik göstermektedir. Fakat tüm nüfusun teste tabi tutulamayacağını göz önünde bulundurduğumzuda, COVID-19 ile enfekte olmuş fakat herhangi bir belirti göstermeyen kişilerin belirti gösteren kişilere oranla çoğunlukta olduğunu düşünmek mümkündür3.
Dünya sağlık örgütü (DSÖ), asemptomatik hastaları, PCR testi pozitif olmasına rağmen açıkca belirti göstermeyen hastalar olarak kategorize ediyor. Fakat asemptomatik hastaların pre-semptomatik hastalardan ayrıştırılması da önemlidir. Pre-semptomatik hastalar hastalığın ilk evresinde oldukları için PCR testleri yeni pozitifleşmiş ve halen fiziksel semptomlar başlamamış olabilir. Bu kişilerde daha sonraları bazı belirtiler meydana çıkabilmektedir. Asemptomatik ve pre-semptomatik hastaların ayrıştırılabilmesi için kandaki LDH seviyesinin bir belirteç olarak kullanılabileceği raporlanmıştır. LDH seviyesinde yükselme gözlemlenmesi, semptomların arkadan gelebilecek olduğu anlamını taşıyabilir4. Öte yandan, görüntüleme yöntemleri akciğerde hasar olup olmadığına bakarak hastalık seyri için bir fikir vermektedir. Fakat, son çıkan çalışmalarda, hastalığı semptomsuz geçiren kişilerin %30’unda buzlu cam opasitesi (ground glass opacity) ve %27’sinde konsolidasyon görüldüğü raporlanmıştır5. Yani, sadece akciğer filmi veya tomografisine bakarak hastaların semptom geliştirip geliştirmeyeceği de anlaşılabilir değildir.
Semptomlu veya semptomsuz vakaların bir şekilde COVID-19 enfeksiyonunu atlattıktan sonra kalıcı bir rahatsızlıkları olup olmayacağını halen net olarak bilmiyoruz. Beyin hasarı, akciğer hasarı, kalp hasarı ve vasküler rahatsızlıkları raporlayan birçok vaka serisi mevcuttur. Son zamanlarda, ani kalp krizi ölümleri de COVID-19 ile alakalandırılmıştır. Örneğin İtalya’da hastane dışı kalp krizi geçirme oranlarının geçmiş senelere oranla %58 daha yüksek olduğu raporlanmıştır6. Bu hastaların bir bölümü üzerinde yapılan çalışmalarda, hastaların %77’sinin COVID-19 geçirdiği veya COVID-19 şüphesi olduğu gösterilmiştir. Paris’teki hastane dışı kalp krizi vakalarını konu alan Mayıs 2020 tarihli çalışmada da bu tür hastaların sayısında önceki yıllara göre iki kata yakın bir artış olduğu gözlemlenmiştir7.
Yoğun bakımda yatma ihtiyacı olan COVID-19 hastalarının 3’te 1’inde miyokardit ve stres kardiyomiyopati görüldüğü bilinmektedir. Bu da bu hastalığın kalp üzerinde belli başlı hasar yaratabileceğini göstermektedir. Frankfurt’ta COVID-19 enfeksiyonu geçirmiş 100 kişi üzerinde ortalama olarak hastalığın bitmesinden 71 gün sonra yapılan bir çalışmada, kişilerin %78’inde kalp hasarı tespit edilmiştir. Yine aynı çalışmada, kalp hasarının geçirilen hastalığın şiddeti veya önceden mevcut kornik hastalıklarla bir ilişkisi olmadığı anlaşılmıştır8. Yani, kronik bir hastalığı olmayan ve COVID-19’u hafif şekilde atlatan kişilerde de kalp hasarı görünme oranı yoğun bakım ihtiyacı oluşan hastalarla aynıdır. New York’ta yapılan başka bir çalışmada, Hidroksiklorokin (HCQ) adlı ilaç ve Hidroksiklorokin + Azitromisin (HCQ+AZ) kombinasyonu alan kişiler arasında yapılan bir araştırmada, sadece HCQ alan kişilerde kalp hasarına ait bulguların %16, fakat HCQ+AZ kombinasyonunu kullanan hastalarda bu rakamın %27 olduğu ve istatistiksel anlamlı bir fark bulunduğu tespit edilmiştir. Bu ilaçların etkisinin yanı sıra, COVID-19 hastalığının da kalp üzerinde ciddi bir olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. Genel olarak tüm virütik enfeksiyonlar mevcut kalp rahatsızlığı bulunan kişilerde kalbin metabolik ihtiyaçlarının artmasına ve enflamasyon oluşmasına sebebiyet verir ve mevcut kalp rahatsızlığının şiddetini büyütür 9. İşin boyutunu daha da ciddileştiren bir olgu da, kardiyovasküler sorunları olan fakat belirtisi henüz olmayan kişilerin de aynı şekilde risk altında olmasıdır.
COVID-19 enfeksiyonunun endotel hasarı ve endotel hücrelerinin fonksiyonlarını etkilediği, dolayısı ile hem arteryel hem de venöz trombozuna sebebiyet verdiği belirli vaka çalışmalarında gösterilmiştir10. Her ne kadar da yeterli çalışma bulunmasa da ve ne kadar kişinin COVID-19’a bağlı tromboz riski altında olduğu bilinmese de, akciğer embolisi ve koroner tromboz ve bunların sonucunda geçirilen kalp krizi olguları son zamanlarda raporlanmaktadır. Örneğin yakın tarihte 41 yaşında olan bir diyabet hastasının aniden spor yaptığı sırada kalp krizi geçirip öldükten sonra aslında belirti göstermeyen bir COVID-19 hastası olduğu tespit edilmiştir11. Aynı şekilde kısıtlı klinik bulguları olan kişilerin de akciğer embolisi ve kalp krizi geçirdiği raporlanmıştır.
Ülkemizde son zamanlarda rakamsal olarak artışta olan ani kalp krizine bağlı ölümlerin de arkasında COVID-19 olup olmadığının araştırılması gerekmektedir. Hem hastalıktan kısa bir süre sonra, hem belirti göstermeyen fakat enfekte olmuş kişilerde, hem de hastalıktan oldukça uzun zaman sonra kendini gösterebilen kalp rahatsızlıklarının tespiti de zordur çünkü hastalık geçiren kişilerin 3-4 ay gibi bir süre sonra antikor seviyelerinin de ciddi şekilde düştüğü bilinmektedir. Yani semptomsuz olarak hastalığı geçiren, antikor tepkisi düşen ve yine de aylar sonra kalp rahatsızlığına yenik düşen kişilerde belki de tam olarak bir tespit yapmak neredeyse imkansızdır. Fakat tüm hastalar bu şekilde olmayacağından dolayı ani ölümlerin hem COVID-19 PCR, hem antikor hem de otopsi yönünden araştırılması, bizlere olası korunma yöntemleri geliştirmemiz için ışık tutacaktır.
Son olarak, yapılan en son klinik çalışmalarda D vitamini eksikliğinin hastalık geçiren kişilerin ortak bir özelliği olduğu gösterilmiştir. İspanya’da 216 COVID-19 hastası üzerinde yapılan çalışmada, hastaların %80 oranında D vitamini eksikliği olduğu tespit edilmiştir12. Daha önceden yapılmış olan çalışmalarda, COVID-19’un sitokin fırtınası ve kontrol dışı enflamasyon yarattığı daha önceleri raporlanmıştı. Bu tür aşırı vücutsal tepkilerde Treg adlı T hücrelerinin rolü bilinmektedir. D vitamininin Treg defansını güçlendirdiği de aynı zamanda bilinmektedir13. Bunun yanı sıra, D vitamini eksikliği ile tromboz riskinin arttığı ve belli başlı kronik hastalıklarda da D vitamini eksikliği gözlemlendiği bilinen bir gerçektir14. Bu durumda, D vitamini eksikliğinin birçok koldan hem hastalığa yakalanmayı hem de hastalığın şiddetinin artmasını kolaylaştırdığını söylemek mümkün görünmektedir.
Kısacası, D vitaminin hem koruyucu hem de hastalığın şiddetini azaltıcı bir etkisinin olduğu gözlemlenmektedir. Tabi ki bilinmesi gerekir ki D vitamini suda çözülen bir vitamin olmadığı için vücutta depolanmaktadır ve fazla alındığı zaman toksik etkileri gözlemlenebilmektedir. Bu yüzden D vitamini takviyesi kullanmadan önce mutlaka D vitamin değeri ölçülmeli ve bir hekim kontrolü altında takviye kullanılmalıdır.
Sağlıklı günler dileklerimle,
Dr. Ahmet Özyiğit
Referanslar:
1. Who.int. 2020. Coronavirus Disease (COVID-19) Situation Reports. [online] Available at: <https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports> [Accessed 27 October 2020].
2. Djomkam, A., Olwal, C., Sala, T. and Paemka, L., 2020. Commentary: SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Frontiers in Oncology, 10.
3. Nikolai, L., Meyer, C., Kremsner, P. and Velavan, T., 2020. Asymptomatic SARS Coronavirus 2 infection: Invisible yet invincible. International Journal of Infectious Diseases, 100, pp.112-116.
4. Ooi, E. and Low, J., 2020. Asymptomatic SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases, 20(9), pp.996-998.
5. Long, Q., Tang, X., Shi, Q., Li, Q., Deng, H., Yuan, J., Hu, J., Xu, W., Zhang, Y., Lv, F., Su, K., Zhang, F., Gong, J., Wu, B., Liu, X., Li, J., Qiu, J., Chen, J. and Huang, A., 2020. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nature Medicine, 26(8), pp.1200-1204.
6. Baldi, E., Sechi, G., Mare, C., Canevari, F., Brancaglione, A., Primi, R., Klersy, C., Palo, A., Contri, E., Ronchi, V., Beretta, G., Reali, F., Parogni, P., Facchin, F., Bua, D., Rizzi, U., Bussi, D., Ruggeri, S., Oltrona Visconti, L. and Savastano, S., 2020. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. New England Journal of Medicine, 383(5), pp.496-498.
7. Marijon, E., Karam, N., Jost, D., Perrot, D., Frattini, B., Derkenne, C., Sharifzadehgan, A., Waldmann, V., Beganton, F., Narayanan, K., Lafont, A., Bougouin, W. and Jouven, X., 2020. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. The Lancet Public Health, 5(8), pp.e437-e443.
8. Puntmann, V., Carerj, M., Wieters, I., Fahim, M., Arendt, C., Hoffmann, J., Shchendrygina, A., Escher, F., Vasa-Nicotera, M., Zeiher, A., Vehreschild, M. and Nagel, E., 2020. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology.
9. Shi, S., Qin, M., Shen, B., Cai, Y., Liu, T., Yang, F., Gong, W., Liu, X., Liang, J., Zhao, Q., Huang, H., Yang, B. and Huang, C., 2020. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiology, 5(7), p.802.
10. Huertas, A., Montani, D., Savale, L., Pichon, J., Tu, L., Parent, F., Guignabert, C. and Humbert, M., 2020. Endothelial cell dysfunction: a major player in SARS-CoV-2 infection (COVID-19)?. European Respiratory Journal, 56(1), p.2001634.
11. Polat, V. and Bostancı, G., 2020. Sudden death due to acute pulmonary embolism in a young woman with COVID-19. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 50(1), pp.239-241.
12. José L Hernández, Daniel Nan, Marta Fernandez-Ayala, Mayte García-Unzueta, Miguel A Hernández-Hernández, Marcos López-Hoyos, Pedro Muñoz Cacho, José M Olmos, Manuel Gutiérrez-Cuadra, Juan J Ruiz-Cubillán, Javier Crespo, Víctor M Martínez-Taboada, 2020. Vitamin D Status in Hospitalized Patients With SARS-CoV-2 Infection, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
13. Fisher, S., Rahimzadeh, M., Brierley, C., Gration, B., Doree, C., Kimber, C., Plaza Cajide, A., Lamikanra, A. and Roberts, D., 2019. The role of vitamin D in increasing circulating T regulatory cell numbers and modulating T regulatory cell phenotypes in patients with inflammatory disease or in healthy volunteers: A systematic review. PLOS ONE, 14(9), p.e0222313.
14. Mohammad, S., Mishra, A. and Ashraf, M., 2019. Emerging Role of Vitamin D and its Associated Molecules in Pathways Related to Pathogenesis of Thrombosis. Biomolecules, 9(11), p.649.